Обострение ХОБЛ — что делать

Сокращение ХОБЛ расшифровывается как хроническая обструктивная болезнь легких. Это точный перевод английской аббревиатуры COPD (Chroniс Obstructive Pulmonary Disease). В российской традиции принято называть это заболевание хроническим бронхитом, эмфиземой легких, а в неформальном общении – бронхитом курильщика. Однако активное и пассивное курение являются далеко не единственными факторами, которые обуславливают появление и развитие ХОБЛ. К болезни может привести наличие в окружающем воздухе пыли, удобрений, инсектицидов, продуктов горения некачественного твердого топлива в сочетании с низким уровнем иммунитета и сопутствующими респираторными инфекциями.

Статистика и прогноз

Заболевание развивается чаще в возрасте 45 лет и старше. Мужчины болеют в два раза чаще женщин, прежде всего за счет более интенсивного курения.

ХОБЛ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссии и обострения. Главный негативный фактор болезни – постепенное уменьшение объема воздухообмена в легких. Это приводит к ухудшению снабжения тканей кислородом, отравлению их отходами обмена веществ и в результате – цепной реакции патологических процессов по всему организму. Легочная ткань медленно подвергается необратимому фиброзу, что усиливает симптоматику (одышка, кашель) и снижает качество жизни.

По классификации ВОЗ обструкция легких относится к заболеваниям, угрожающим жизни пациентов. Смертность от нее достигает 3% в среднем по мировой популяции, хотя в странах с низким уровнем жизни и здравоохранения она значительно выше. Всего в мире обструктивной болезнью легких страдает от 250 до 270 миллионов человек. Полностью вылечить ХОБЛ медицина не в состоянии, речь идет лишь о компенсации последствий патологического процесса.

Симптоматика ХОБЛ

Болезнь развивается медленно, но неотвратимо, симптомы проявляются неравномерно в зависимости от сезона и загрязненности воздуха табачным дымом и другими вредными компонентами. Основной признак болезни – одышка, сначала легкая при интенсивной физической нагрузке, потом ощутимая при подъеме по лестнице, в конце – даже в состоянии покоя. Больного беспокоит постоянный кашель, обычно с отделением вязкой мокроты. В положении лежа резко снижается оксигенация легких, что приводит к нарушению качества сна и даже риску рефлекторной остановки дыхания, чреватой смертельным исходом. Обостряются сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, хронический тонзиллит, заболевания сердечно-сосудистой системы). Уровень физической активности сводится к минимуму, что приводит к мышечной атрофии, ожирению, проблемам пищеварения, пролежням. Смерть обычно наступает на фоне хронического угнетения сердечной деятельности и гипоксии тканей, в том числе головного мозга.

Обострения ХОБЛ

Заболеванию характерно волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. Обострение врачи-пульмонологи и сами пациенты называют «плохими днями». Во время обострений усиливается одышка, появляется мучительный лающий кашель, приступы которого сотрясают тело пациента в течение нескольких минут. Купирование кашля становится невозможным без ингаляторов или успокаивающих пастилок. Увеличивается количество мокроты, которая приобретает желто-зеленый цвет и становится более густой.

Ухудшается общее самочувствие ввиду кислородного голодания, появляются апатия и депрессия, возможна субфебрильная температура, так как физиологически в основе ХОБЛ лежит воспалительный ответ ткани бронхов и альвеол на раздражающие частички во вдыхаемом воздухе. На поздних этапах заболевания больной становится практически нетрудоспособным, теряет способность к самообслуживанию.

Причины обострений

Главный фактор – сезонный. Лица, страдающие «бронхитом курильщика», традиционно чувствуют себя хуже в холодное время года. В континентальном климате с морозной зимой самое трудное время – межсезонье с повышенной влажностью и риском постоянных переохлаждений и простуд. Если зима теплая и сырая – риск осложнений сохраняется с октября по апрель.

В жарком засушливом климате обострения могут случаться и летом на фоне интенсивной запыленности атмосферы и загрязнения воздуха внутри помещений. В мегаполисах на состояние здоровья влияет загрязнение воздуха продуктами сгорания автомобильного топлива и выбросами промышленных производств. Состояние больного может ухудшиться при смене работы или жительства – если на новом месте присутствует промышленная пыль или много курящих людей.

Усиление симптомов может быть вызвано сопутствующими заболеваниями – прежде всего респираторными инфекциями, гриппом, бронхитом, плевритом. Патологические процессы в легких взаимозависимы – многолетняя ХОБЛ неизбежно снижает общий и местный иммунитет, и легочная ткань становится беззащитной перед патогенными бактериями, простейшими и грибками (особенно плесневыми). Факторами, провоцирующими обострение, нередко становится заболевания кровеносных сосудов (прежде всего артериальная гипертензия) и сердца.

Что делать при обострении ХОБЛ

Главный решительный шаг, позволяющий облегчить свое состояние и приостановить прогрессирование недуга – немедленный и бесповоротный отказ от курения. Если продолжать травить легкие табачным дымом, никакие медикаментозные и физиотерапевтические средства не остановят развитие болезни, которая пока полностью неизлечима. Необходимо также минимизировать пассивное курение – если курит кто-то из членов семьи, нужно объяснить ему смертельную опасность этой привычки на собственном печальном примере.

Если обострение связано с загрязнением воздуха на рабочем месте или интенсивном курением сослуживцев, нет ничего предосудительного в смене места работы. Какими бы ни были ваши доходы или моральное удовлетворение от работы, ни деньги, ни удовольствие не стоят жизни.

Если вы до сих пор не обратились к врачу по поводу состояния своих легких, немедленно запишитесь на прием к участковому терапевту или специалисту-пульмонологу. Вам назначат анализы и аппаратное исследование бронхов и паренхимы легких, что позволит определить степень обструкции и подобрать препараты, способные расширить бронхи во время приступа.

Бронходилатирующие лекарственные средства при хронической обструкции обычно назначаются для постоянного приема. Их задача – снижение частоты и остроты приступов и обеспечение толерантности индивида к физическим нагрузкам. Прием бронходилататоров позволяет увеличить объем форсированного выдоха (ОФВ), примерно на 15-20%.

При интенсивном приступе ХОБЛ следует принять двойную дозу препарата и подождать его действие в течение 10-15 минут. Если облегчение не наступило, приступ кашля упорно не прекращается, нужно вызывать скорую помощь.

Виды бронхорасширяющих препаратов

Препараты, применяемые при ХОБЛ, в целом аналогичны тем, что используются при бронхиальной астме, однако при подборе лекарства учитывается значительно большая интенсивность и внезапность астматических приступов по сравнению с обострениями ХОБЛ. Приступы астмы редки, но смертельно опасны ввиду риска асфиксии. Обструктивная болезнь легких убивает пациента медленно и незаметно.

По химической природе и биологической активности лекарственные средства, применяемые при обструкции легких делятся на следующие виды:

• антихолинергики;
• Бета-2-агонисты;
• теофиллины.

АХП на переднем крае борьбы с ХОБЛ

Антихолинергические препараты (АХП) предназначены для повышения вагусного бронхомоторного тонуса пораженных легких. Это – единственно обратимое проявление ХОБЛ. АХП воздействуют на холинорецепторы м1 – м5 в бронхах, в результате чего на уровне парасимпатической нервной системы снимается избыточная констрикция (пережатие) бронхов за счет расслабления их гладкомышечных стенок. Одновременно происходит изменение режима секреции желез, выделяющих мокроту. Она разжижается, легко выходит из бронхов и увеличивает возможности воздухообмена.

АХП считаются первой линией в лекарственной терапии ХОБЛ.

Препараты антихолинергики последнего поколения представлены двумя ЛС. Ипратропия бромид или Атровент – препарат короткого действия, Тиотропия бромид (или Спирива) – препарат пролонгированного действия.

Рандомизированные исследования на группе в составе 1,5 тысяч пациентов, страдающих ХОБЛ, показали превосходство ингалируемых АХП перед остальными группами препаратов в отношении снижения констрикции бронхов и изменении режима выделяемой мокроты. Пациенты, в течение 90 дней применявшие Атровент, продемонстрировали увеличение форсированной жизненной емкости легких на 14%, в то время как у больных, которые ингаляционно принимали Бета-2-агонисты, полезная емкость легких и объем форсированного выдоха не изменились или даже уменьшились. У пациентов, принимавших Атровент, резистентность к физическим нагрузкам повысилась в среднем на 32%, что является очень хорошим показателем для общей статистики компенсаторики и реабилитации при ХОБЛ.

Ипратропия бромид – ингаляционный препарат непролонгированного действия, оно продолжается от 4 до 8 часов после ингаляции. Отмечено положительное влияние препарата на состояние больных во время сна – у них не было отмечено гипоксемии (снижения уровня кислорода в крови), которая наблюдается во сне после приема Бета-2-агонистов.

Важным прорывом в лечении обострений ХОБЛ стало появление нового АХП пролонгированного действия – Тиотропия бромида или Спиривы. Он отличается избирательным действием в отношении холинорецепторов M1- и M3- и более длительным действием по сравнению с Атровентом. Устойчивая бронходилатация обеспечивается Спиривой на протяжении 24 часов после приема, а стеноз бронхов препарат способен эффективно контролировать на протяжении 48 часов. Больному достаточно одной ингаляции в сутки, что делает режим дозирования и применения препарата крайне простым. Это особенно важно при лечении «непослушных» больных, невнимательно относящихся к назначениям врача. Если Атровент пациенту нужно носить с собой, то Спириву вполне можно хранить дома, при условии, что больной возвращается домой каждый день.

Действие препарата начинается уже через 15 минут после ингаляционного введения в горло, пик воздействия приходится на период через 1-3 часа после ингаляции. Лекарство выпускается в виде дозированного сухого порошка, который разводится водой в специальном ингаляторе Handyhaler. Одна доза содержит 18 мкг препарата и достаточна для пациента любой массы тела, как для мужчин, так и для женщин.

Назначение и прием Спиривы значительно улучшает объективные показатели спирометрии, работоспособность и качество жизни пациентов. Вне зависимости от времени ингаляции у больных отмечается стабильная ночная оксигенация и улучшается качества сна. Исследования, проводимые в течение 6-12 месяцев, показали снижение вероятности сезонного обострения ХОБЛ на 20% как по сравнению с больными, принимавшими плацебо, так и по сравнению с теми пациентами, которые лечились Бета-2-агонистами. Пульмонологи связывают положительное влияние препарата на частоту приступов с долговременным положительным воздействием препарата на мукоцилиарный клиренс. Многие свойства Спиривы изучены пока лишь в лабораторных условиях in vitro, однако совершенно точно установлено практически полное отсутствие побочных эффектов препарата, что позволяет назначать его всем пациентам, страдающим ХОБЛ.

Бета-2-агонисты

Несмотря на бесспорное лидерство АХП в клинической практике по-прежнему широко применяются препараты, воздействующие на рецепторы Бета-2, которые за счет каскада межклеточных взаимодействий приводят к расслаблению гладкомышечных стенок бронхов и повышению их проходимости для газов и жидкого отделяемого секрета. Дополнительным фактором лечебного воздействия препаратов является активация кальций зависимых калиевых каналов в мембранах нейротрансмиттеров. Относительным недостатком данной группы является достаточно высокий риск побочных эффектов, связанных с воздействием лекарственных веществ на рецепторы типа Бета-1.

Как и АХП, Бета-2-агонисты делятся на препараты короткого и длительного действия. К первым относятся препараты Сальбутамол, Тербуталин, Фенотерол. Они выпускаются в виде растворов для ингаляций и назначаются 2-4 раза в сутки, а при обострении ХОБЛ – по актуальной потребности. Бронхорасширяющий эффект наступает уже через 3 минуты после вдоха, пропадает одышка и кашель. Кроме этого доказаны следующие физиологические эффекты приема Бета-2-агонистов короткого действия:

• улучшение выведения мокроты за счет активации эпителиальных ресничек;
• оптимизация систолической функции сердца;
• снижение артериального давления;
• повышение тонуса дыхательных мышц.

Побочные эффекты проявляются как в постепенном снижении эффективности препаратов, так и в появлении симптомов лекарственной интоксикации:

• тремор;
• нарушение сердечного ритма;
• снижение содержания кислорода в крови (гипоксемия).

Препараты длительного действия представлены Салметеролом (он также называется Серевент) и Формотеролом (другие названия – Форадил, Оксис, Атимос). Пролонгированное действие обусловлено способностью этих препаратов накапливаться в мембранах клеток в непосредственной близости от Бета-2-рецепторов. Терапевтический эффект Салметерола начинается через 15-30 минут после ингаляции, а вот действие Формотерола проявляется так же быстро, как и у коротких препаратов – через 3-5 минут. Особенно ценна способность Формотерола снижать риск приступов ХОБЛ. Это подтверждено шестимесячным исследованием на двух группах пациентов, которые принимали Формотерол, Салметерол и плацебо. Характерно, что в группе, принимавшей Салметерол, частота обострений не изменилась.

Недостатки у пролонгированных Бета-2-агонистов те же, что и у коротких. При длительном приеме фиксируется повышение толерантности к препаратам, которая снижает их эффективность.

Теофиллин

Препараты на основе теофиллина многие годы были единственным средством борьбы с обструкцией бронхов, однако после появления лекарств нового поколения их роль отошла на второй план. Основной недостаток теофиллина – слабая бронхолитическая активность по сравнению с Бета-2-агонистами и АХП. Теофиллин применяют в комбинированной терапии и в случае аллергических реакций и непереносимости пациентом Бета-2-агонистов. Также Теофиллин в лекарственных формах для приема внутрь применяется больными, которым по какой-то причине не показы ингаляции.

Медикаментозная терапия в комбинации

Важную роль в купировании обострений ХОБЛ играет подбор сочетаний лекарственных препаратов из разных групп, а также препаратов быстрого и пролонгированного действия. Как показано выше, действие всех АХП начинается через 15-30 минут после ингаляции, а действие Бета-2-агонистов – практически сразу. Поэтому пациенту, особенно с запущенной формой ХОБЛ желательно иметь при себе заряженный ингалятор с Сальбутамолом, который поможет во время приступа резкого кашля или тяжелой одышки. Для общего улучшения качества жизни рекомендуется использовать АХП пролонгированного действия (Спириву).

Стоимость препаратов

Препараты м-холиноблокаторы довольно дороги, упаковка Спиривы с 30 капсулами разовых доз (месячный курс) стоит в российских аптеках около 2,5 тысяч рублей. Флакончик с раствором для ингаляций Атровент стоит 200-250 рублей, его хватает на 100 процедур. Комплект для ингаляций с Формотеролом (ингалятор + капсулы с порошком) стоит около 1500 рублей. Препараты на основе Теофиллина дешевы и доступны, но эффективность их невысока.

Другие методы лечения

При хронической обструктивной болезни легких применятся спелеотерапия, климатическое лечение, насыщение легких кислородом, различные физиотерапевтические процедуры. Важную роль играет профилактика респираторных заболеваний, прививки от гриппа, своевременная терапия нарушений работы сосудов и сердца. Важно правильное питание, режим труда и отдыха, умеренное дозирование физических нагрузок, дыхательная гимнастика. При одышке можно сделать упражнение «Губной тормоз». Медленно выдыхая воздуха, постепенно плотно сжимайте губы. В итоге в ротовой полости и в носу создастся избыточное давление, которое частично вернется обратно в легкие и расправит «схлопнувшиеся» бронхи.

Обострения ХОБЛ и усугубление патологии неизбежны, если больной упорствует в своем нежелании бросить курение и другие пагубные привычки.