Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Диабетической ретинопатией называют заболевание, которое характеризуется нарушением обмена веществ в клетках сетчатки глаза. В большинстве случаев катализатором становится сахарный диабет, а именно физиологические и биохимические изменения, которые происходят в клетках в связи с повышением уровня глюкозы в крови. Из-за необратимых нарушений у больного ухудшается зрение, на последних стадиях болезни он и вовсе может ослепнуть.

Что это такое

Ретинопатия — самое распространенное осложнение сахарного диабета, влияющее на состояние глаз. Согласно исследованиям, оно поражает до 85 % диабетиков первого типа и около 50 % больных второго типа. В группе риска находятся лица, за плечами которых длительный стаж заболевания (от 20 лет). Несмотря на это, ретинопатия может развиваться также у пациентов на начальной стадии диабета.

Заболевание вызывает медленную и необратимую отслойку сетчатки глаза. При этом страдают волокна между чувствительными клетками сетчатки глаз и зрительным нервом. Нейроны гибнут, а нервные волокна разрываются, вследствие чего пациент теряет зрение.

На скорость ухудшения состояния значительно влияет уровень глюкозы в крови. Чем он больше, тем раньше и активнее начнется развитие диабетической ретинопатии глаз.

Причины возникновения

Окончательный механизм, который запускает процесс глазного заболевания, все еще остается неизвестным. Сейчас ученые изучают сразу несколько гипотез появления ретинопатии. Но факторы риска известны, поэтому пациент может контролировать их самостоятельно.

Так, у диабетика значительно возрастает риск развития ретинопатии глаз, если имеют место:

• хронически высокий уровень сахара в крови;
• гипертония (повышенное артериальное давление);
• пристрастие к курению;
• почечная недостаточность;
• вынашивание ребенка;
• наследственное заболевание (у родителей или бабушки/дедушки с возрастом развилась диабетическая ретинопатия глаз);
• старение (с возрастом болезнь становится более возможной).

Вопреки мнению многих граждан, преклонный возраст не является ключевым фактором в развитии ретинопатии глаз. С большей вероятностью оно проявляется у больных с повышенным уровнем сахара и давлением, причем в любом возрасте. Эти причины обгоняют все остальные пункты в списке, в том числе и неконтролируемые — наследственность и возраст.

Что происходит с организмом

Если объяснить ретинопатию простыми словами, микроскопические сосуды, которые гонят кровь к глазному яблоку, начинают разрушаться. Причины уже известны — высокие объемы сахара, гипертония, курение. Сетчатка глаза получает гораздо меньше кислорода и питательных веществ, чем должна. Эти изменения становятся критическими, ведь ткани глаза нужно гораздо больше питания, чем остальным тканям организма.

Сетчатка отвечает на кислородное голодание наращиванием новых капилляров, пытаясь таким образом вернуть приток крови. Пролиферацией называют разрастание сосудов, отсюда и пошло наименование заболевания. Конечно, такое объяснение неидеально и идет вразрез с трактовками врачей, однако оно позволяет понять общее течение заболевания человеку, далекому от медицинских терминов.

Классификация диабетической ретинопатии

Диабетическую ретинопатию по тяжести течения заболевания подразделяют на несколько стадий. Они представлены в таблице ниже.

Стадия	Что происходит в организме	Степень тяжести
I стадия: непролиферативная	Стенки микрососудов в глазах изменяют свою структуру под воздействием высокого уровня сахара. Она становится неоднородной, местами очень тонкой. На этих областях появляются микроаневризмы — участки с расширениями сосудистой стенки. Из-за полупрозрачной структуры они легко лопаются, и происходит кровоизлияние в сетчатку. На первой стадии кровоизлияний немного, он похожи на красные точки или полоски. Но из-за истонченной стенки сосуда в сетчатку глаза начинают проникать липиды (холестерин). Клетки образуют экссудаты, которые скапливаются на сетчатке. Постепенно область поражения растет и истончает ее.	На этой стадии есть возможность вылечить пациента. Болезнь глаз может длиться несколько лет или проходить под влиянием препаратов, нормализующих уровень сахара и холестерина в крови. Если холестерина в крови становится меньше, поражения сетчатки постепенно уходят.
II стадия: препролиферативная	Если сахар в крови не снижается или его уровень активно прыгает в течение суток, влияние на сосуды становится более значительным. Структуры артерий и вен повреждаются, кровь хуже отходит от сетчатки глаза. Число и объемы микроаневризм увеличиваются, кровоизлияния в сетчатку учащаются. Из-за ухудшения состояния сосудов на сетчатке появляются участки без кровоснабжения (зоны ишемии). Организм пытается бороться с этим, из-за чего начинают расти новые микрососудики.	Эту стадию называют «точкой невозврата», потому что простым снижением уровня сахара и холестерина ситуацию уже не исправить. Патологические процессы в глазах продолжаются по своим правилам. Офтальмолог может лишь замедлить прогрессирование заболевания при помощи лечения.
III стадия: пролиферативная	Рост сосудов на второй стадии быстро становится неуправляемым. Они разрастаются до передней камеры глаза, где препятствуют оттоку жидкости. Внутриглазное давление растет, начинается глаукома. Новые микрососуды очень тонкие и быстро лопаются, из-за чего в сетчатку или стекловидное тело попадает большой объем крови. У больного начинает пропадать зрение, так как свет просто не может проникнуть к сетчатке из-за толстого слоя крови.	Заключительная стадия болезни глаз, на которой зрение частично или полностью теряется. Чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо регулярно проходить офтальмологический осмотр и вовремя получать лечение.

При осложненном течении последней стадии диабетической ретинопатии в участках с кровоизлияниями или нарушенным кровообращением прорастает грубая соединительная ткань. Она проникает в сетчатку глаз, одновременно может прирастать к стекловидному телу. Процесс сказывается на состоянии сетчатки очень негативно. Стекловидное тело начинает тянуть ее к себе, из-за чего сетчатка отслаивается. В результате больной частично или полностью теряет зрение, так как оторванная от нервных окончаний сетчатка больше не снабжается кровью и медленно отмирает. Лечение глаз в этом случае не поможет.

Симптомы

На первых этапах ретинопатия развивается почти без видимых проявлений и болезненных симптомов. Но при игнорировании оно начинает себя проявлять. Симптомы меняются в зависимости от стадии:

1. Непролиферативная стадия. Зрение пациента существенно не ухудшается, но макулярные отеки могут спровоцировать эффект размытости при разглядывании различных предметов. Из-за этого пациенту становится трудно читать и выполнять мелкую работу. Также может наблюдаться небольшой дискомфорт — быстрая утомляемость, боль в глазах, слезоотделение. Может проявиться гиперчувствительность к линзам.
2. Пролиферативная стадия. Кровоизлияния в сетчатку глаза вызывают появление темных плавающих кругов, которые чаще всего пропадают сами. Также в результате травмирования сетчатки могут проявляться симптомы, похожие на глаукому, — цветной полукруг возле светящихся вещей, изменение восприятия оттенков и давление внутри яблока. Если в стекловидное тело попадают большие объемы крови, у пациента резко ухудшается зрение. В тяжелых случаях оно полностью утрачивается.

Патология развивается по всей округлости глазного яблока, поэтому нередко на его передней части проявляются небольшие красные точки из-за кровоизлияний. Такие небольшие кровоизлияния изредка появляются и у здоровых людей в результате физической работы или зрительной активности. Но при диабетической ретинопатии глаз они проявляются постоянно.

Потеря или частичная утрата зрения — самый заметный признак заболевания. Он проявляется во всех случаях, даже если больной следует всем советам врача относительно очков и контактных линз, но не снижает уровень сахара в крови.

Важно! Уровень симптоматики зависит от объема сахара в крови. Чем он выше, тем активнее выражены болезненные ощущения и сложнее будет процесс лечения.

Лечение пролиферативной ретинопатии глаза

Принципы лечения разнятся в зависимости от запущенности диабетической ретинопатии.

Стадия I: непролиферативная

Излечимой стадией является только непролиферативная диабетическая ретинопатия глаз. На этом уровне пациент может полностью избавиться от болезни. При этом ему не придется часто посещать специалиста по глазам, принимать дорогие препараты или ложиться под нож хирурга.

Лечение ретинопатии будет заключаться в следующих мероприятиях:

1. Стабилизация объема сахара в крови при помощи препаратов. Необходимые показатели гликемии офтальмолог определяет для каждого пациента.
2. Нормализация артериального давления. Из-за высокого давления в сетчатке лопаются микрососуды и происходит кровоизлияние. Вкупе с повышенным уровнем сахара это оказывает еще больший травмирующий эффект, поэтому давление нужно оперативно нормализовать.
3. Снижение показателей холестерина. Последний откладывается на сетчатке и вызывает ухудшение зрения. Чтобы избежать этого, нужно снижать уровень холестерина при помощи изменения рациона. Также поможет прием статинов — лекарств, от которых в организме растет объем «хорошего» холестерина и уменьшается уровень «плохого».

Вдобавок к стандартным методам лечения проводится коррекция обмена веществ и липидов. Эндокринолог-диабетолог тщательно следит за уровнем сахара в крови и назначает пациенту подходящую инсулинотерапию, ангиопротекторы и гипотензивные средства. Для уменьшения макулярных отеков проводят интравитреальные стероидные инъекции.

В качестве дополнительной терапии ретинопатии врач выписывает больному препараты для укрепления стенки сосудов в глазах, улучшения кровообращения и рассасывания кровоизлияний в сетчатке глаз.

Стадия II: препролиферативная

На этой стадии ретинопатии единственным спасением диабетика является лазерная коагуляция глаз. Это операция, в процессе которой травмированные области на сетчатке прижигают лазером. В итоге жидкость из капилляров прекращает поступать в глазное яблоко, и состояние пациента нормализуется. Технология также позволяет избежать риска отслаивания сетчатки.

Лазеркоагуляция эффективна только на незапущенной стадии болезни. Патологический процесс будет приостановлен, развитие ретинопатии прекратится, а зрение пациента может улучшиться. Лечение помогает остановить переход текущей стадии болезни в пролиферативную, однако до конца вылечить диабетическую ретинопатию не получится.

Лазерная хирургия предполагает несколько способов лазеркоагуляции глаз:

1. Барьерная. На сетчатку несколькими слоями наносится «решетка» из коагулирующих веществ. Метод показан в случаях, когда заболевание осложнено макулярным отеком.
2. Фокальная. Используется для прижигания разорванных экссудатов, микроаневризм и кровоизлияний.
3. Панретиальная. Действующие вещества распределяются по всей поверхности сетчатки глаза, кроме макулярных участков. Способ наиболее распространен на препролиферативной стадии, чтобы избежать ее усугубления.

Если у пациента темнеет роговица глаза, в качестве альтернативы лечения лазеркоагуляцией используется транссклеральная криоретинопсия. Процедура строится на технологии разрушения патологических зон сетчатки глаз.

Показаниями для применения лазерного оборудования служит увеличение числа новых микрососудов в глазах. Как показали многочисленные исследования американских ученых, проводить процедуру до образования новых капилляров нецелесообразно. Поэтому ее назначают только на прогрессирующей стадии заболевания, чему есть две причины:

• не у всех пациентов начальная стадия ретинопатии перетекает в тяжелую, если позволить процессу двигаться естественным путем;
• опыт хирургов показал, что у нескольких прооперированных пациентов лазеркоагуляция стала катализатором более активного и болезненного течения ретинопатии.

Стадия III: пролиферативная

Если ситуация усугубилась и дошла до третьей стадии, рекомендуется проведение витрэктомии. Процедура показана при частых и объемных кровотечениях в сетчатку глаз или стекловидное тело, а также при тракционной отслойке сетчатки.

В процессе витрэктомии из сетчатки глаза удаляется вытекшая кровь. Затем специалист вырезает поврежденное стекловидное тело, рассекает вновь образованную соединительную ткань и прижигает капилляры.

Впоследствии стекловидное тело будет заменено офтальмологическими полимерами или солевым раствором.

Возможные осложнения

Если диабетическую ретинопатию контролировать не удается, велик риск проявления тяжелых осложнений. К ним относятся:

• повторная глаукома;
• катаракта;
• отторжение сетчатки;
• гемофтальм;
• критическое ухудшение зрения или его полная утрата.

Чтобы избежать таких негативных последствий, пациенту следует регулярно посещать офтальмолога и эндокринолога. Если после лечения лазерной коагуляцией замечены регрессии, будет назначена повторная процедура.

Профилактика ретинопатии

Ключевой и самый эффективный метод профилактики пролиферативной диабетической ретинопатии — своевременное измерение и контроль уровня сахара в крови. Людям, которые находятся в группе риска, необходимо проводить процедуру несколько раз в сутки. Также нужно регулярно замерять артериальное давление.

Еще более важно сохранять здоровый уровень глюкозы в крови. Для этого пациент следит за своим питанием и регулярно принимает препараты, рекомендованные врачом. Это гипотензивные и сахароснижающие лекарства, инсулиновые инъекции. Не помешают также физические нагрузки, специфику и объем которых должен назначить эндокринолог.

Офтальмолога стоит посещать регулярно. Если для здорового человека оптимальная периодичность приемов — год, то лицу из группы риска стоит посещать специалиста каждые 6 месяцев. Это позволит своевременно выявить опасные симптомы и не допустить ухудшения ситуации. Если в сетчатке удалось заметить несколько «свежих» сосудов, возможно проведение лазерной коагуляции в качестве профилактики. Она притормозит развитие болезни и позволит восстановить зрение.